(*ಪ್ರತ್ಯಯವಿರುವ ಕಲಂಗಳನ್ನು ಕಡ್ಡಾಯವಾಗಿ ಭರ್ತಿ ಮಾಡುವುದು)

COMPLAINT REGISTRATION FORM


Ticket Number/ಟಿಕೆಟ್ ಸಂಖ್ಯೆ:
Name/ಹೆಸರು: *
Gender/ಲಿಂಗ: * Male/ಗಂಡು Female/ಹೆಣ್ಣು other/ ಇತರೆ (ಸಂಸ್ಥೆಯಾಗಿದ್ದಲ್ಲಿ)
Address/ವಿಳಾಸ:
Pincode/ಪಿನ್ ಕೋಡ್:
Telephone Number/ದೂರವಾಣಿ ಸಂಖ್ಯೆ:
Mobile Numberಮೊಬೈಲ್ ಸಂಖ್ಯೆ: *
Email ID/ಇ-ಮೇಲ್ ಐಡಿ:
Complaint Category /ದೂರಿನ ವರ್ಗ: *
District/ಜಿಲ್ಲೆ: *
Taluk/ತಾಲ್ಲೂಕು:
Enter the details of their complaint without exceeding the words(4000)/*(4000) ಪದಗಳನ್ನು ಮೀರದಂತೆ ತಮ್ಮ ದೂರಿನ ಬಗ್ಗೆ ವಿವರ ದಾಖಲಿಸಿ: * Total word count: 0 words. Words left: 4000
Has the previous agency been complained earlier in this matter?/ಇದೇ ವಿಷಯವಾಗಿ ಈ ಮೇಲಿನ ಸಂಸ್ಥೆಗೆ ಈ ಹಿಂದೆ ದೂರು ನೀಡಲಾಗಿದೆಯೇ? : * Yes/ಹೌದು No/ಇಲ್ಲ
Upload PDF document /ಪಿ.ಡಿ.ಎಫ್. ಡಾಕ್ಯುಮೆಂಟ್ ಅನ್ನು ಅಪ್ಲೋಡ್ ಮಾಡಿ :
Type the Validation code/ಈ ಕೆಳಗಿನ ಚಿತ್ರದಲ್ಲಿ ಕಾಣಿಸುವ ಅಕ್ಷರಗಳನ್ನು ಟೈಪ್ ಮಾಡಿ:


ಓದಲು ಸಾಧ್ಯವಿಲ್ಲವೇ? ಬೇರೆ ಪದ ಪ್ರಯತ್ನಿಸಿ. /unable to read? try other words

It is hereby declared that the information and particulars furnished above are true and correct to the best of my knowledge /ನಾನು ಈ ಮೂಲಕ ಹೇಳುವುದೇನೆಂದರೆ ಈ ಮೇಲೆ ನಮೂದಿಸಿರುವ ಅಂಶಗಳು ನನಗೆ ತಿಳಿದ ಮಟ್ಟಿಗೆ ಸತ್ಯವಾಗಿರುತ್ತವೆ

GO BACK TO MAIN PAGE